ヒューマンエラー系(人為ミス)のなぜなぜ分析

おはようございます、理念経営を実践し、士業が組織として中小企業支援を行うことを目指す中小企業診断士西井克己です。

今日は、なぜなぜ分析についてお知らせします。

なぜなぜ分析は、勘と経験に頼らない分析方法の1つとして知られています。

これまでもこのブログで何回か取り上げできました。

生焼けハンバーグの事例 http://g-keiei.com/blognishii/2014/01/post-57.html

顧客番号の入力を間違えた事例 http://g-keiei.com/blognishii/2013/11/post-48.html

ソースと醤油を間違えた事例 http://g-keiei.com/blognishii/2013/10/post-44.html

本日は、人為ミスに関するなぜなぜ分析について取り上げます。

なぜなぜ分析を行うときに大切なことはできる限り事象を絞り込むことです

表面上に現れたミス(人為ミス)の背景には、多くのミスが混在していることが多いです。

このため表面上のミスからなぜなぜ分析を行うと結果として事象を絞り込めず、なぜなぜ分析が進んでいきません。

このため、当社では、人為ミスのなぜなぜ分析を行う前に、事象を絞り込む作業を行っています。

具体的には、時系列で、人、行動、あるべき姿をまとめております。

少し例をあげると

表面上現れたミス 「ある書類が仮入力のまま、リーダーAのチェックもすり抜け、上司までその書類が上がってしまった。」

これを、時系列で、人、行動、あるべき姿でまとめると

日時

行動

あるべき姿

9:00

リーダーA

午前中に行う××の入力作業を作業者Bに指示した。

 

9:10

事務職B

作業手順書に従って××の入力作業を開始した。

 

10:00

事務職B

入力していてわからないことがあったが、リーダーAは近くにいなかったので、後で聞けばよいとその箇所を仮に入力し、先へ進んだ

リーダーAに相談すべきであった。また、仮に入力するのではなく、後で気づくようにその箇所をマーキング等すべきであった。

10:30

リーダーA

急ぎの仕事が入ったため新たな▲▲の仕事を事務職Bに依頼した。

××の仕事の進捗状況を確認すべきであった。

10:30

事務職B

××の仕事を中断し、急ぎの仕事を行った。

 

12:00

事務職B

▲▲の仕事が完了し、リーダーAに報告した。

 

14:00

事務職B

××の仕事を終え、リーダーAに報告した。ただし、仮に入力した箇所の報告を忘れた。

仮に入力した箇所の報告と、その入力が正しいものか確認すべきであった。

17:00

リーダーA

××の仕事の確認を行った。その日は▲▲の仕事が急に入ったため、チェックが行き届かず、事務職Bが仮に入力した箇所に気づかず、その書類を上司に報告した。

多忙を極め、チェックができる状態でない時には重要書類のチェックはすべきではなかった。

このように、結果として、仮入力の書類が上司まで上がってしまったのですが、

それは複合的な問題が合わさっていることが分かります。

ヒューマンエラー系のなぜなぜ分析を行うときは、なぜ、あるべき姿の行動ができなかったのか?

1つ1つなぜなぜ分析を行っていく必要があります(今回の事例では4か所)。

なぜなぜ分析は勘と経験に頼らない改善方法です。

そのためには、できる限り事象を絞り込む必要ああります。

人為ミスをなぜなぜ分析したい企業はたくさんあると思います。

この記事を参考に、皆様のなぜなぜ分析が進むことを願っております。

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